Abateri scandaloase la Spitalul CF2

Ministerul Sănătății va sesiza Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 în cazul transfuziei greșite de la Spitalul CF2, după ce au fost identificate o serie de nereguli grave în urma controlului efectuat la sfârşitul lunii august.

Corpul de Control al Ministerului Sănătăţii a făcut verificări la Spitalul CF2 în perioada 22-25 august. Pentru abaterile constatate au fost aplicate sancțiuni contravenționale de 9.100 lei, informează Ministerul Sănătăţii.

Concluziile raportului de control:

1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
4. Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reacţiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională care a dus la apariţia CID-ului.
8. Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
10. Deşi spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor, contrar dispozițiilor legale.

Spitalul CF2 a mai fost amendat cu 30.000 de lei de inspectorii sanitari, care au dispus și sancționarea unei asistente cu 700 de lei.

În luna iulie, unei femei care a fost supusă unei intervenții chirurgicale ginecologice la Spitalul CF2 i-a fost transfuzată o altă grupă de sânge decât cea pe care o avea în fapt. Ulterior, Parchetul de pe lângă Judecătoria sectorului 1 a deschis un dosar penal in rem în care se efectuează cercetări sub aspectul săvârșirii infracțiunii de vătămare corporală din culpă, cu privire la acest caz.

Femeia care a primit transfuzia greşită se simte mult mai bine şi a fost externată între timp, a transmis corespondentul TVR Diana Brâncuş pentru Telejurnal.