Oncologia medicală în perioada pandemiei SARS-CoV2

Conf. Dr. Dana Lucia Stănculeanu

UMF “Carol Davila” București – Facultatea de Medicină

Șef Clinică Oncologie Medicală I –  Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” București

Președinte Comitet Director – Societatea Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR)

Îngrijirea pacienților cu boli neoplazice în perioada pandemiei generate de coronavirusul SARS-CoV-2 a reprezentat o încercare pentru practica medicală curentă a oncologilor. Pacienții cu cancer sunt mai susceptibili infecției decât populația generală, având un sistem imun deficitar marcat de limfopenie sau neutropenie, atât din cauza imunosupresiei produse de boală, cât și din cauza tratamentelor antineoplazice, precum chimioterapia, radioterapia și chirurgia. S-a promovat găsirea unui compromis rezonabil între riscul de infecție cu SARS-CoV-2 și riscul de evoluție a bolii oncologice, în condițiile amânării tratamentului de specialitate.

Datele din literatură privind riscurile și severitatea bolii infecțioase COVID-19 la pacienții cu cancer sunt în curs de evoluție, indicând faptul că aceștia reprezintă o categorie la risc crescut și sunt mai vulnerabili față de infecția virală, comparativ cu populația generală. Într-un studiu observațional din Wuhan, China, la cei 105 pacienți cu cancer internați pentru COVID-19, riscul de deces, precum și ratele de simptome severe și de necesitate a ventilației mecanice au fost mai mari comparativ cu cele ale pacienților fără boli ocologice.

Risc crescut de evoluție mai severă în prezența COVID-19

În plus, o evoluție mai severă s-a înregistrat la pacienții cu neoplazii hematologice, cancer pulmonar și cancere în stadii metastatice. (Dai M, et al, Patients with Cancer Appear More Vulnerable to SARS-COV-2: A Multicenter Study during the COVID-19 Outbreak, Cancer Discovery, 2020) Rezultatele aceluiași studiu sugerează că diversele tipuri de tratamente primite de pacienții oncologici au o influență diferită asupra evoluției și ratelor de deces. Astfel, pacienții aflați sub tratament imunoterapic și infectați cu coronavirusul SARS-CoV-2 au înregistrat cele mai mari procente de deces și de simptomatologie severă, preponderent prin dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută. În schimb, nu a existat o diferență semnificativă între pacienții aflați în cursul tratamentului oncologic și cei cu istoric de neoplazie, ambele categorii având un risc crescut de a evolua mai sever în prezența COVID-19, față de pacienții non-oncologici.

Având în vedere caracteristicile cunoscute până în prezent ale pacienților cu cancer și COVID-19, s-a recomandat atât screening-ul infecției cu coronavirus în cazul celor care urmează să primească tratamente antineoplazice (chimioterapie, terapie țintită, imunoterapie), cât și evitarea unui astfel de tratament imunosupresiv în cazul unui test de screening pozitiv. (Zhang L, et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Annals of Oncology. 2020) Ghidul Societății Americane de Boli Infecțioase recomandă testarea de ARN SARS-CoV-2 (prin tehnica RT-PCR) la pacienții asimptomatici înainte de procedurile imunosupresive (chimioterapie citotoxică, transplant de organe solide sau celule stem, terapie biologică cu acțiune prelungită, imunoterapie sau glucocorticoizi în doze mari). Cu toate acestea, practica este variabilă, depinzând de disponibilitatea testelor și facilitățile unităților medicale. Unele instituții testează de rutină toți bolnavii oncologici cu 48-72 de ore înainte de terapiile imunosupresive, în timp ce altele testează doar pacienții simptomatici.

Rată de deces de cinci ori mai mare

Într-un alt studiu din New York, SUA, care a inclus 5700 de pacienți cu COVID-19, dintre care 334 au avut cancer, pacienții cu vârsta sub 50 de ani au avut o rată de mortalitate de cinci ori mai mare decât cei din aceeași categorie de vârstă fără cancer. Mai mult decât atât, pacienții oncologici cu vârsta cuprinsă între 66 și 80 de ani au avut o probabilitate mai mare de a fi intubați decât cei din aceeași grupă de vârstă fără cancer. (Miyashita H, et al. Do Patients with Cancer Have a Poorer Prognosis of COVID-19? An Experience in New York City. Annals of Oncology. 2020) În Italia, aflată pe primele locuri ca incidență a cazurilor de COVID-19, un studiu retrospectiv arată că 20,3% dintre pacienții cu COVID-19 în rândul cărora s-au înregistrat decese aveau cancer (activ). Rata de mortalitate a fost cea mai mare la pacienții cu boli cardiace (boală cardiacă ischemică și fibrilație atrială – 54,5%) și diabet zaharat (35,5%), însă nu se poate neglija procentul atribuit bolilor oncologice. (Onder G, et al. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. Jama. 2020)

Aceste date susțin faptul că pacienții cu cancer reprezintă un grup vulnerabil pentru COVID-19 și este necesară implementarea unor măsuri pentru a minimiza expunerea lor la SARS-CoV-2.

Din păcate, nu există o abordare universal valabilă în oncologia medicală pe perioada pandemiei COVID-19, iar deciziile terapeutice sau de urmărire diferă de la caz la caz. Heterogenitatea tipurilor de cancer, stadiile variabile în care acestea sunt diagnosticate și tratate, precum și caracteristicile diferite ale pacienților sunt factori care se iau în considerare pentru decizia individualizată, medicul oncolog punând în balanță riscul de infecție cu SARS-CoV-2 și beneficiile administrării terapiei oncologice. În cazul în care se hotărăște că tratamentul oncologic nu poate fi amânat, este necesară luarea tuturor măsurilor de siguranță pentru a proteja pacienții de infectarea cu noul coronavirus, inclusiv un „triaj telefonic” în ziua anterioară programării, pentru a identifica eventuale simptome sugestive de COVID-19.

Ierarhizare prioritară a tratamentelor oncologice pe 4 trepte

Provocarea medicilor oncologi este cu atât mai mare, cu cât se pune problema diagnosticului diferențial bazat pe imagistică (CT toracic) între metastaze pulmonare prin diseminare limfatică (progresie de boală oncologică),  pneumonite induse ca reacții adverse la tratamentele anti-neoplazice (de exemplu inhibitorii punctelor de control, gemcitabina, inhibitorii mTOR) și infecția virală ce determină COVID-19. Testarea pentru coronavirus este necesară în astfel de situații, iar tratamentul trebuie temporizat până se infirmă diagnosticul de COVID-19.

Au fost propuse diverse abordări, atât în recomandările internaționale ale societăților de oncologie, cât și în comunicatul redactat de Comitetul Director al Societății Naționale de Oncologie Medicală din România (SNOMR), încă de începutul instaurării stării de urgență.

În afara măsurilor generale recomandate de Ministerul Sănătații în legătură cu asistența medicală, SNOMR consideră că pentru activitatea specifică în oncologie, sunt necesare o serie de măsuri suplimentare, axate în principal pe reducerea aglomerării în serviciile de oncologie. Astfel, pacienții care necesită exclusiv îngrijiri paliative sunt îndrumați către alte unități medicale sau centre paliative specializate, încercându-se și o ierarhizare prioritară a tratamentelor oncologice pe 4 trepte :pacienți tratați cu intenție curativă (I), pacienți tratați cu intenție paliativă, în prima linie terapeutică (II), pacienți tratați cu intenție paliativă < 70 ani (III) și alți pacienți tratați cu intenție paliativă (IV).

Se preferă recoltarea de probe de laborator la domiciliu

De asemenea, s-au încurajat alternativele la spitalizarea convențională, de exemplu prin favorizarea formelor orale de tratament și adminsitrarea lor acasă pentru pacienții care urmează tratamente intravenoase disponibile și în formă orală (vinorelbină, capecitabină, ciclofosfamidă etc.) sau pentru pacienții care urmează tratament intravenos sau oral fără ca datele din literatură să sugereze o superioritate clară a unei strategii față de cealaltă (exemplu cancer de sân metastatic cu indicație potențială pentru chimioterapie intravenoasă sau hormonoterapie).

În cazul pacienților cu cancer metastatic cu creștere lentă și controlat luni întregi de aceeași terapie (de exemplu cancer de sân, colorectal, cancer de prostată etc), se pot lua în considerare pauzele terapeutice pe termen limitat, la indicația medicului curant care cunoaște îndeaproape evoluția pacientului, cu limitarea imunosupresiei acestuia și a expunerii la infecția cu coronavirus prin părăsirea locuinței pentru a se prezenta la spital.

În situațiile în care este posibil, se preferă recoltarea de probe de laborator la domiciliu și trimiterea rezultatelor acestora în sistem electronic (e-mail, telefon), pentru a scurta timpul de așteptare al pacienților în spital. Tot pentru limitarea timpului petrecut de pacienți în spital, s-a recomandat înlocuirea schemelor de tratament prelungit (de exemplu PEV 4-6 ore, scheme ziua 1-3 sau 1-5) cu alternative mai scurte de 1-2 zile (atunci când este posibil, în limite de siguranță), administrarea imunoterapiei la 4 sau 6 săptămâni (în loc de 2 sau 3 săptămâni), a bisfosfonaților la 3 luni (în loc de lunar) sau a schemelor săptămânale cu cele la 21 zile.

Măsurile recomandate de SNOMR pentru a reduce impactul pandemiei de COVID-19 asupra asistenței medicale oncologice se regăsesc în întregime pe site-ul oficial al Societății: https://snomr.ro/masuri-recomandate-reducerii-impactului-pandemiei-covid-19-asupra-pacientilor-oncologici-asupra-serviciilor-de-oncologie/, precum și Adresa SNOMR către Ministerul Sănătății: https://snomr.ro/adresa-snomr-ministerul-sanatatii-covid19/