Raportul corpului de control al premierului, despre Colectiv

Controlul efectuat de Corpul de Control al Primului Ministru (CCPM) cu privire la intervenția de urgență din seara zilei de 30.10.2015 este bazat în mod preponderent pe informațiile și documentele furnizate de instituțiile implicate în intervenție.

Capacitatea de intervenție a structurilor cu atribuții în domeniul gestionării situațiilor de urgență implicate în intervențiile de asistență medicală și prim ajutor calificat;

Modul concret de intervenție a structurilor cu atribuții în domeniu, în seara zilei de 30 octombrie 2015, la incendiul din clubul Colectiv din București;

Modul de gestionare a situației victimelor incendiului după intervențiile de asistență medicală de urgență și prim ajutor calificat, respectiv după internarea acestora în unitățile spitalicești. În plus față de aceste aspecte, în cadrul acțiunii de control au fost verificate și următoarele aspecte semnalate de mass – media, și anume:

• Necesitatea instalării posturile medicale avansate;
• Modalitatea de utilizare în noaptea de 30.10.2015 a serviciilor ambulanțelor private;
• Starea de fapt a Unității de arși gravi din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie reconstructivă– Spitalul Clinic de Urgență București (Floreasca);
• Necesitatea activării Mecanismul de protecție civilă al Uniunii Europene.

Entitățile publice care au fost implicate în intervenția de urgență la incendiul din clubul Colectiv din București și în asistența ulterioară pentru victime sunt: Ministerul Afacerilor Interne prin structurile aflate în subordinea sa, și anume: Instituția Prefectu lui Municipiului București, Inspectoratul General pentru Situații de Urgență – coordonat de către Departamentul pentru Situații de Urgență, Poliția Română și Jandarmeria Română, Serviciul de Telecomunicații Speciale și Ministerul Sănătății, prin structuril e subordonate, și anume: Serviciul de Ambulanță al municipiului București și al județului Ilfov, Direcția de Sănătate Publică a municipiului București și unitățile spitalicești din municipiul București.

Raportul prezintă și face o analiză a legislației aplicabile în domeniul asistenței de urgență în caz de accidente colective, cu accent pe activarea și declanșarea Planului Roșu de Intervenție și echivalentul acestuia din spitale: Planul Alb.

În urma verificărilor efectuate de către CCPM, au rezultat următo arele concluzii:

• Intervenția de urgență în urma incendiului de la clubul Colectiv din București din seara de 30 octombrie 2015 a fost în mare parte o acțiune necoordonată, cu elemente de improvizație a autorităților, aspect cauzat în principal de:
• lipsa de exerciții în caz de urgențe majore,
• neconcordanțe în legislație,
• baza materială deficitară.

Cu toate că cel puțin unul dintre apelurile primite conținea elemente care arătau existența unei situații foarte grave, Planul Roșu de Intervenție nu a fost de clanșat imediat ci doar după parcurgerea unor etape, prevăzute în legislația în vigoare, care pot fi descrise ca fiind birocratice, în condițiile în care aceeași legislație permite și mecanisme mai rapide de intervenție pentru alte situații de urgență (dezastre aviatice sau feroviare etc). Astfel, Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat, la ora 22:50, la 18 (optsprezece) minute de la primele apeluri la numărul unic de urgență și la 7 (șapte) minute de la momentul informațiilor primite de la echipajele aflate la locul intervenției.

Deși rezultă că Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat de către Prefectul Municipiului București, există elemente de incertitudine cu privire la comunicarea declanșării către toate entitățile implicate în intervenție. De exemplu: Direcția Generală de Poliție a Municipiului București a comunicat oficial CCPM că nu i-a fost transmisă informarea cu privire la declanșarea Planului Roșu de Intervenție la nivelul municipiului București și județului Ilfov. Mai mult decât atât, înscrisurile transmise de Serviciul de Ambulanță București- Ilfov, Jandarmeria Municipiului București și Poliția Locală a Municipiului București nu fac referire la momentul la care a fost instituit Planul Roșu de Intervenție.

Șeful Departamentului pentru Situații de Urgență (DSU) a coordonat, la fața locului, doar activitatea de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului, nu toate activitățile de intervenție.

Lipsa aparentă a unei coordonări reale a operațiunii de intervenție, a fost evidențiată și de faptul că unele echipaje s-au panicat și au început să comunice haotic informații către dispecerat.

Baza materială a Serviciului de Ambulanță București – Ilfov și numărul personalului au fost și sunt insuficiente chiar și raportat la intervenția în situații obișnuite, element în măsură să afecteze grav capacitatea de intervenție a acestei structuri.

La aceasta se adaugă nivelul scăzut al salariilor personalului medical din cadrul SABIF, ceea ce determină plecarea acestuia către alte state.

Raportul Direcției de Sănătate Publică a municipiului București conține date contradictorii atât în ceea ce privește numărul pacienților din fiecare spital, cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmit.

Din datele aflate la dispoziția nu rezultă că la data de 30.10.2015 ar fi existat Planul Alb cadru la nivelul Ministerului Sănătății, iar la nivelul fiecărei unități spitalicești de urgenţă, din București în care au fost internate victimele de la clubul Colectiv, planul alb fie nu exista deloc, fie procedura nu a fost respectată.

Unitatea de îngrijire a arșilor gravi din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București (Floreasca) era, la data de 30.10.2015, complet dotată și funcțională, atât la nivelul saloanelor, sălii de pansamente, sterilizării proprii, cât și a blocului operator.

În noaptea de 30/31 octombrie 2015 au fost efectuate 78 operații în blocul operator din Unitatea de îngrijire a arșilor gravi, dintre care 67 pentru pacienții victime ale incendiului de la clubul Colectiv și 11 operații pentru pacienții internați în urma altor evenimente. Unitatea nu a fost și nu este folosită, desi este cea mai modernă și poate asigura cea mai bună îngrijire pentru pacienții cu arsuri grave.

Mecanismul de protecție civilă al Uniunii Europene nu a fost activat de către Statul roman, deși acesta era aplicabil. Pe viitor, CCPM propune ca acest mecanism să fie activat, acolo unde situația o impune, chiar dacă în paralel sunt întreprinse și alte demersuri.

La data efectuării controlului au fost constatate mai multe neconcordanțe legislative la nivelul actelor normative care reglementează acordarea asistenței de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească.

Ca notă unitară în ceea ce privește datele primite de la diversele entități implicate, s-a remarcat lipsa de coerență și datele contradictorii cu privire la numărul de echipaje existent la fața locului, numărul total de victime, numărul de pacienți internați în fiecare spital, numărul de pacienți depistați cu infecții nosocomiale, numărul de pacienți transferați în afara țării și locația acestora, raportările fiind confuze chiar și-n privința numărului total de decese.

Modul de acțiune al instituțiilor implicate în intervenția din seara de 30.10.2015 este apreciat ca fiind unul sub medie, raportul constatând că există instituții care și-au făcut datoria în mod corespunzător și altele care au manifestat deficiențe, astfel: Corespunzător: Instituția Prefectului, Serviciul de Telecomunicații Speciale , Direcția Generală de Poliție a Municipiului București , Direcția Generală de Jandarmi a Municipiului București , Serviciului de Ambulanță București – Ilfov , Serviciul Mobil de Urgență, Re animare și Descarcerare.

Au manifestat deficiențe:  Inspectoratul pentru Situații de Urgență „Dealul Spirii” București – Ilfov În principal, această instituție nu a respectat procedurile în ceea ce privește posibila declanșare mai devreme a Planului Roșu d e Intervenție, nu a alertat echipajele din cadrul serviciilor de sprijin, a existat o succesiune la comanda operațiunilor a unui număr mare de persoane într – un interval foarte mic de timp, iar pe durata controlului, nu a reușit să furnizeze numărul exact ș i felul utilajelor care au participat la acțiunea din data de 30.10.2015;

Departamentul pentru Situații de Urgență În principal această instituție nu a respectat prevederile imperative ale Ordonanței de Urgență a Guvernului nr. 1/2014 privind unele măsuri în domeniul managementului situațiilor de urgență, precum și pentru modificarea și completarea O.U.G. nr. 21/2004 privind Sistemul Național de Management al Situațiilor de Urgență , în ceea ce privește coordonarea în ansamblu a situațiilor de urgență, nu do ar a activității de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului;

Spitalele unde au fost internate victimele. Concluzia se referă, în ansamblu, la spitalele în care au avut internate victime ale incendiului de la clubul Colectiv. Astfel, au fost evidențiate probleme din cauza inexistenței planurilor albe de asistență în situații de urgență, la care se adaugă nefuncționarea la capacitate a Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic d e Urgență București (Floreasca) și a raportărilor contradictorii atât în privința numărului de victime internate cât și în privința infecțiilor nosocomiale;

Direcția de Sănătate Publică a municipiului București. Concluzia are la bază raportul acestei insti tuții, care conține date neconcludente și contradictorii, atât în ceea ce privește numărul

pacienților din fiecare spital cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmi t. De asemenea, inexistența planurilor albe la nivelul spitalelor poate fi imputată și acestei instituții din cauza neimplicării în elaborarea acestor planuri. În consecință, se impune reformarea radicală și îmbunătățirea sistemului de asistență de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească, precum și a asistenței de urgență în cadrul spitalelor. Controlul nu a putut concluziona cu privire la cauzele deceselor victimelor dezastrului din Colectiv, ulterior datei de 30.10.2015, având în vedere datele medicale insuficiente aflate la dispoziție.

Activitatea Institutului Național de Sănătate Publică nu a fost evaluată întrucât nu au fost sufic i ente date și activitatea acest u ia nu a fost vizată d e prezenta acțiune de control.